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Repenser le modèle de l'EHPAD

 

Avec la période de Covid-19, la pertinence du modèle actuel des « Etablissements d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes » se pose de manière insistante. De fait, cette crise sanitaire apparait surtout comme un révélateur d’un malaise préexistant face à un modèle qui n’est plus réellement adapté aux problématiques de l’avancée en âge avec ou sans troubles cognitifs. La question est complexe : il ne s’agit pas de remettre en cause tout ce qui relève de l’hébergement médicalisé, il existera toujours des situations difficilement gérables, avec des problématiques cumulées (absence ou fragilité des aidants, isolement, soins de supports importants, état avancé d’une maladie neuro-évolutive …) qui amèneront à rechercher une solution en hébergement collectif et médicalisé. De plus il existe chez les français un très fort souhait de vivre et de mourir à domicile.

Depuis quelque années, les expérimentations, les alternatives au « tout établissement » sont nombreuses, intéressantes et médiatisées, et la période que nous traversons leur confère un intérêt et une légitimité accrue.

Les EHPAD actuels sont, quel que soit leur statut (public, privé non lucratif, privé lucratif) le produit d’une évolution sur plusieurs décennies des hospices, dont ils sont issus.

Dans les années d’après-guerre les établissements accueillants des personnes âgées étaient le plus souvent rattachés à un hôpital et étaient appelés « hospices », c’est à dire lieux où l’on donne l’hospitalité, sans que cela ait, contrairement à maintenant, de notion péjorative. C’est la loi du 30 juin 1975 relative aux institutions sociales et médico-sociales qui introduit la possibilité d’une médicalisation ainsi que la dénomination « maison de retraite ». En 1999 apparait l’acronyme « EHPAD », dans un contexte où la prise en charge de la dépendance devient de plus en plus importante d’année en année, avec des entrées en établissement de plus en plus tardives et des durées de séjour de plus en plus brèves : en 2015 l’âge moyen d’entrée en établissement est de 85 ans et 5 mois et la durée moyenne de séjour est de 2 ans et 5 mois, en 2005 respectivement de 82 ans et 4 mois et 2 ans et 9 mois.

Dans le même temps et progressivement ces établissements se médicalisent : aides-soignants et infirmiers salariés, vacations médicales. A partir de 1999 cette médicalisation se confirme avec l’apparition des médecins coordinateurs et de coupes pathos (outil qui permet d’évaluer le niveau nécessaire de soins pour un résident et d’obtenir une vision transversale des soins requis pour l’ensemble de résidents d’un établissement à un moment donné). Avec le conventionnement des EHPAD apparait le financement tripartite : hébergement, hébergement à la charge du résident, soin financé par l’assurance maladie, et dépendance par les Conseils départementaux.

Les hospices étaient des constructions anciennes, le plus souvent d’origine congréganiste ou hospitalière. L’évolution du statut de ces établissements (passage de l’hospice à la maison de retraite) ne pouvaient se faire sans une évolution architecturale, que cela soit rénovation ou construction. Les années 1970/80 voient l’apparition de modèles industrialisés, standardisés et normés à l’instar des constructions qui prédominaient à cette époque : les V60, V100, V120…

La loi de 2002 consacre la médicalisation des établissements, dès lors les EHPAD sont le plus souvent construits selon un modèle hospitalier avec des chambres qui se ressemblent toutes et qui ressemblent à des chambres d’hôpital. Le modèle le plus répandu est le suivant : les espaces de soins, les espaces communs (salon, restaurant) et les bureaux sont situés au rez­-de-chaussée, et les chambres dans les étages, de part et d’autre de longs couloirs. Les chambres mesurent généralement environ 20m² dont une partie est dévolue à la salle de bains, et comme le mobilier occupe une large partie de la surface et que l’on doit tenir compte de la place nécessaire au travail des différents intervenants, les possibilités de personnalisation sont restreintes.

 

Être en EHPAD

C’est indéniable, les français souhaitent vieillir chez eux, mais entre inadaptation du logement, isolement, épuisement des aidants, absence d’offre de service pouvant étayer la vie à domicile, troubles cognitif, mise en danger etc…, ce sont 10% des personnes âgées de plus de 75 ans et un tiers de personnes âgées de 90 ans vivent en établissement, soit 728 000 résidents en établissements pour personnes âgées en 2015.

Il s’agit le plus souvent d’une décision à laquelle on se résout plutôt qu’un choix plein et entier. En effet, l’entrée en EHPAD est lourde de perceptions négatives du vieillissement : c’est parce qu’on vieillit et qu’on décline que l’on doit quitter son domicile. L’accompagnement y est centré sur la personne et plus précisément sur la dépendance de chaque personne. De ce fait, le risque est grand d’y devenir un patient plutôt qu’un habitant. D’autre part, un EHPAD est à la fois lieu de vie, lieu de soin, et lieu de travail pour les professionnels qui y interviennent. Se pose aussi la question de l’équilibre entre le respect des libertés individuelles de la personne accueillie et le respect des règles de la collectivité que représente l’EHPAD.

Dans ce contexte, il faut réunir les conditions permettant non pas simplement de vivre, mais d’habiter pleinement en EHPAD : il est possible de vivre dans un endroit sans pour autant s’y sentir chez soi, en revanche habiter quelque part, c’est y prendre des habitudes, s’approprier un lieu que chacun tente de modeler pour qu’il lui ressemble. Il n’est pas impossible de vivre dans un lieu de soin, qui satisfait les besoins en soins primaires, mais il est souhaitable et même primordial d’envisager l’organisation architecturale de l’EHPAD avant tout comme un lieu de vie avec des espaces facilement identifiables prenant en compte la notion d’espaces privés (les chambres), semi privés comme les salons pouvant accueillir les résidents et leur entourage, collectifs comme les restaurants et professionnels

 

Quelles transformations possibles pour le modèle existant ?

Dans une logique de filière et de partenariat, L’EHPAD ressource :

Il en existe plusieurs approches : il peut s’agir d’établissements qui initient et mettent en place des actions permettant des temps partagés entre les personnes âgées vivant à leur domicile avec les résidents et les équipes travaillant dans un EHPAD d’un même territoire en leur ouvrant la possibilité de participer à différents types d’animation, d’atelier ou d’activités organisés par l’EHPAD. Par exemple cela peut être pour un établissement le fait d’ouvrir sa restauration à des personnes extérieures.

Ce type d’action permet d’entretenir des liens sociaux, de minorer l’isolement d’une personne âgée vivant chez elle, et pour l’établissement c’est un gage d’ouverture sur l’extérieur.

Le concept d’EHPAD ressource peut couvrir un champ plus large : il favorise la vie sociale des résidents et des futurs résidents, mais il est aussi l’instigateur d’une dynamique médico-sociale de territoire, et développe des actions de dépistage de la fragilité et d’aide aux aidants.

Dans ce contexte, L’EHPAD ressource pourrait devenir le pivot d’un accompagnement personnalisé des personnes âgées. En amont, il pourrait offrir des prestations de soins et des services à domicile, devenir un centre de ressources en s’appuyant sur les services de soins à domicile de proximité, par le biais d’un financement adapté. Il pourrait aussi avoir comme rôle d’éviter les hospitalisations et réhospitalisassions inadaptées, en initiant des solutions alternatives : HAD, accueil temporaire. Parallèlement, et par le biais d’un financement adapté, la médicalisation des établissement pourrait être renforcée, en tenant compte aussi de la mission d’accompagnement qu’ont ces établissements. La mise en œuvre de ce type de dispositif permettrait à des personnes de continuer à vivre chez elles avec un accompagnement renforcé et irait dans le sens d’une médicalisation accrue des EHPAD.

L’EHPAD hors les murs s’apparente aussi à cette démarche, c’est presque l’EHPAD qui entre au domicile de la personne âgées : coordination de tous les intervenants, expertise gériatrique, accompagnement gérontologique, adaptation du domicile, mis en place d’objets connectés dans une logique de sécurisation du domicile.

 

Dans une approche architecturale, quelles pistes ? :

Tout d’abord l’architecture prédominante : espaces communs dans un premier niveau et chambres dans les étages complique, on l’a récemment constaté, la mise en œuvre de mesures d’isolement. Une organisation en unités de vie, avec des espaces communs et des chambres permet beaucoup plus facilement un fonctionnement différent, quel qu’en soit la cause, isolement ou autre.

Il s’agit d’habiter l’EHPAD, au sens plein du terme : un établissement d’un nombre plus restreint de résidents (plutôt 40 que 80), des chambres plus vastes que la moyenne (plutôt 25m² que 20m²) organisées comme des appartements miniaturisés ne ressemblera pas à un petit hôpital et permettra de conserver plus facilement une vie personnelle et sociale. D’autre part certains architectes réalisent des bâtiments en s’éloignant du modèle standardisé : coursives, loggias, escalier central permettant d’avoir une vue de ce se passe dans la résidence pour des personnes se déplaçant peu…

Il faut penser de nouvelles organisations plus inclusives en ayant d’emblée une vision d’un habitat accompagné, partagé, inséré dans la vie locale, où les personnes qui y vivent ont le statut d’acteurs et non de personne accueillie. Cela suppose un projet de vie sociale et partagée fort, mais aussi une réelle animation de la communauté de résidents…

L’exemplarité du Village Landais Alzheimer :

L’ouverture récente de ce lieu novateur et atypique, situé dans les Landes à Dax suscite beaucoup d’intérêt. Les bénéfices attendus sont : une amélioration de la qualité de vie, le maintien de repères, de l’autonomie de la personne, l’amélioration du lien social, une résidence intégrée dans la cité, le respect du style vie de chacun.

Le village landais peut accueillir 120 résidents, accompagnés par 120 professionnels et 120 bénévoles, répartis en quatre quartiers d’habitations, comportant quatre maisonnées autonomes de 300m² environ, avec sept ou huit chambres, deux salons, une cuisine et une terrasse. Au centre un lieu de vie et de services avec un café restaurant, un salon de coiffure, une salle de sports, un centre de soins etc…, ces équipements sont aussi ouverts aux personnes extérieures ce qui en fait un lieu participatif et inclusif.

Les résidents sont libres d’aller et venir de jour comme de nuit, dans l’enceinte du village, c’est le village lui-même qui est clos de palissades, malgré cela, c’est bien autour de la liberté d’aller et venir que ce village est conçu.

Les bénéfices sur les résidents (baisse de la dénutrition, chutes, consommation de médicaments), mais aussi sur leur entourage et sur les professionnels seront évalués par l’INSERM en lien avec le CHU à Bordeaux.

 

Le développement des béguinages :

Ce concept est ancien, implanté plus spécifiquement dans le nord de l’Europe, destiné aux femmes vivant seules et souhaitant être autonomes, il s’adresse maintenant à des personnes âgées dans une approche solidaire et conviviale. Ils sont situés dans le centre des villes à proximité des commerces, et ont une gestion participative. Une présence de professionnels concourant à l’aide à domicile est tout à fait possible.

  L’habitat partagé et inclusif :

Ce type d’habitat, alternative à l’EHPAD, rassemble dans un même lieu des personnes âgées, qui peuvent présenter des troubles cognitif, avec une organisation en maisonnée, située en centre-ville, avec une présence de professionnels 24h sur 24, ouverte sur l’extérieur (par exemple jardin partagé). Ce type d’habitat peut être ouvert à des proches aidants, à des personnes handicapés ou en situation de précarité, c’est dans ces conditions qu’on parlera d’habitat partagé et inclusif.

Pour conclure :

L’hébergement en structures aptes à accueillir des personnes d’un grand niveau de dépendance, très âgées, reste une option d’actualité, mais il faut compter avec les souhaits d’une nouvelle génération de seniors qui ne sauront accepter de s’intégrer dans des établissements conçus plutôt comme des lieux de soins, donc comme des lieux de travail que comme des lieux désirables en matière d’habitat.

Les pistes sont nombreuses, autant en amont : EHPAD ressource, hors les murs, dans une approche préventive, dans une logique privilégiant une vie chez soi le plus longtemps possible, qu’en aval : domicile partagé, établissement de taille modérée.

D’autres sont innovantes, dans une logique institutionnelle, comme le Village Landais, ou du fait d’initiatives associatives, dans les formes d’habitat de type béguinage.  

Pour aller plus loin…

lien vers l'article : les paradoxes de l’évolution des EHPAD, G BRAMY

lien vers l'article : EHPAD la crise des modèles, A VILLEZ

lien vers l'étude : Etudes et résultats enquête EHPAD 2015

lien vers l'article : être chez soi en EHPAD domestiquer l’institution, K CHARRAS, F CERESE

lien vers l'article : loin d’être obsolète, l’EHPAD est la solution

lien vers l'article : l’architecture des EHPAD la vie en ligne de mire, Le Monde

lien vers l'article : le village Alzheimer la thérapie du bonheur, Le Monde

lien vers le site: hors les murs